Muitos autores se debruçam através de pesquisas ou na observação clínica das mulheres na busca incessante da ampliação da verdade científica para  os diversos fenômenos e sintomatologia associados ao dito “período” menopausico. A presente colaboração entra no rol daquelas que buscam ampliar o entendimento das alterações emocionais vinculadas a crise vital decorrente do encerramento do período reprodutivo da mulher agregado as diversas alterações hormonais decorrentes desta etapa da vida.

Apesar das mudanças socioculturais do papel da mulher neste inicio de século XXI, com o constante questionamento da ampliação da função profissional em relação ao seu papel como mãe, ou mesmo, quanto a “obrigatoriedade” de exercer a maternidade ainda a
menopausa permanece como um grande marco na vida das mulheres. Sendo que há um sentimento inconsciente, que ela se tornará “de idade” depois de sua ocorrência, e será uma mulher “vazia” (Lidz,T. 1983).

Com o avanço do conhecimento científico do processo evolutivo das doenças e dos cuidados necessários para a prevenção destas- desde a melhora nutricional até aspectos de saneamento público bem como tratamentos mais eficazes- há um aumento progressivo na expectativa de vida da humanidade.  Como conseqüência desta evolução a “problemática” da menopausa vem tomando novos contornos. É esperado, que a menopausa como um processo fisiologicamente normal ocorra como média ao redor dos 51 anos (McKinlay e Brambilla, 1992), embora possa haver casos precoces em função do declínio da função ovariana e/ou por um procedimento cirúrgico . Entretanto é comum que algumas mulheres crêem que a menopausa chegue no inicio dos quarenta ou mesmo no final dos trinta. O que faz que algumas mulheres “sofram” dos sintomas próprios das alterações menopausicas 10 a 15 anos antes de a mesma ser estabelecida fisiologicamente.  Levando-se em conta que a expectativa de vida da mulher vem aumentando gradativamente de 60 anos até 78 anos em países desenvolvidos, percebe-se que ela irá passar cerca de 1/3 de sua vida no período pós-menopausico. Chegando-se a uma visão mais contemporânea em que a menopausa torna-se um período de transição normativa na vida da mulher adulta.

Distinções são feitas na literatura entre climatério e menopausa. O termo climatério é derivado do Grego e significa “período crítico”. È mais utilizado  para descrever as alterações biológicas que ocorrem em todo o corpo  e nos sistemas da mulher e do homem no período de 15 – 20 anos da meia-idade a velhice (45 aos pós 60 anos) (Delaney et al., 1988; Unger & Crawford, 1992).  Já  o termo menopausa igualmente se origina do vocabulário grego, na união de duas palavras: “mês” e “interrupção”. E é um processo específico para a mulher.

O período menopausico pode ser dividido em três fases principais:
Perimenopausa – definido como o período que se inicia com o declínio da função ovariana e se prolonga par até um ano após a menopausa.
Menopausa - marcada pela última menstruação, representando o término da atividade ovulatória folicular.
Pós-menopausa -  a partir do primeiro ano de amenorréia, desde que não devido a outras causas clínico-endócrinas.

A complexidade de fenômenos e sintomas que ocorrem na perimenopausa, estão relacionados com as mudanças das secreções hormonais - com o acentuado declínio dos estrógenos – associados a  representatividade  que a mesma tem no aparelho psíquico da mulher.

A plasticidade do processo involutivo folicular pode desenvolver-se de diversas formas. Para algumas pode haver uma cessação abrupta do fluxo menstrual, para outras pode ser esparso ou ainda inesperadamente profuso. Todas as maneiras repercutem no funcionamento emocional  bem como a instabilidade vasomotora  gera desconfortos, como: ondas de calor, sudorese inesperada, manchas na pele, vertigem ou tonturas que acabam gerando inseguranças e temores.  Para a maioria há uma sensação de desconforto e de estranheza, entretanto para um grupo (cerca de 20%) ocorre perturbações mais significativas, surgindo transtornos mentais.

Esta labilidade emocional esta provavelmente associado às mudanças hormonais agregadas a um reajuste do seu funcionamento psíquico. A sintomatologia depressiva acaba tendo uma maior prevalência nesta ocasião.

A de se mencionar que no processo evolutivo histórico, com as alterações do papel da mulher, saindo da quase total preponderância materna e doméstica, para tantos outros de destaque profissional, social etc.., influenciou também na magnitude da representatividade deste evento fisiológico. Ou seja, agora quando há um decréscimo nas taxas de natalidade, representando mulheres com uma expectativa de terem menos filhos, um novo redimensionamento dos modelos familiares e uma melhor aceitação das diferenças, pode-se deduzir que neste contexto as mulheres atuais são privilegiadas em relação as suas antecessessoras no que tange a repercussão psicossocial.

Para muitas há um sentimento de contentamento por estar livre do aborrecimento da menstruação e da possibilidade de uma gravidez tardia e indesejada.

Apesar da medicina já ter avançado bastante no conhecimento das alterações inerentes deste período evolutivo da mulher, ainda estamos distantes do pleno conhecimento da fenomenologia biopsicosocial da menopausa. A literatura vinculada a pesquisa sobre a menopausa vem sendo revista e criticada nos últimos anos. Basicamente por problemas notados em termos de inconsistência de definição,  o viés das amostras e procedimento metodológico inadequado.  O que chama mais a atenção, é a forma como a literatura trata do assunto, ou seja, baseia-se na aceitação que a menopausa é uma doença.(Glazer & Rozman,1991; Rostosky & Travis, 1996).

Portanto a nossa discussão baseia-se na idéia que a menopausa não é uma doença  e sim um processo evolutivo com muitas similaridades psicológicas e emocionais dos fenômenos da puberdade. Pois, se não vejamos: ambos os períodos estão marcados por um relançamento hormonal e transições físicas corporais (Weideger, 1978) . Os sintomas variam consideravelmente entre as mulheres devido às predisposições genéticas, dieta, etnia e cultura (Colub, 1992; Rostosky & Travis,1996; Voda & Eliasson,1983).

A puberdade apresenta um aumento da produção de estrógenos e o desenvolvimento das características sexuais secundárias . Similarmente a menopausa traz uma redução hormonal dos níveis estrogênicos, devido a  idade que traz alterações no funcionamento dos ovários e no sistema endócrino. Ou seja, em ambos os casos há alterações dos níveis hormonais, com as devidas repercussões biopsicosociais.    

Muito se fala das alterações que “inevitavelmente” atingirão a mulher no seu período menopausico, a maioria são mitos que foram se transmitindo transgeracionalmente e que não se tem fatos ou pesquisas reais a comprová-los. Muitos transtornos mentais são atribuídos a interrupção de estrógenos na menopausa, do mau humor e irritabilidade, a profunda depressão e surtos psicóticos. Pelo determinismo  biológico as mulheres estariam “condenadas” a sofrerem instabilidades emocionais quando a descarga hormonal (estrógenos) se amplia no período da puberdade, bem como uma disfunção no seu processo mental quando há a redução destes níveis na menopausa.

Como foi assinalado por Rostosky & Travis (1996) , baseado na sua revisão de artigos científicos (1984-1994), a mulher não teria escapatória pois a presença  e ausência de hormônios deixariam a mulher potencialmente “louca”.

Para complicar mais a perspectiva da mulher, agregam-se as alterações biológicas há uma proposta de entendimento psicológico na qual a mulher no período menopáusico sofreria uma perda irreparável com o encerramento do seu período fértil e  o glamour da juventude. Baseado na aceitação que a fertilidade da mulher é a razão de viver, o final da menstruação seria caracterizado como uma morte parcial. Ampliando-se para  a interpretação clássica de Deutsch (1945) que a mulher menopausica haveria alcançado o seu “natural” final como uma servente reprodutora das espécies. A menopausa também foi caracterizada  como o final da beleza natural da mulher. Para complementar este quadro dramático, a mulher na meia idade se depara com o crescimento dos filhos e sua ampliação de autonomia, gerando a “síndrome do ninho vazio”. Portanto em conseqüência destas perdas todas, ela desenvolveria uma severa e incapacitante depressão. Em adição àquelas mulheres que não foram mães, ampliaria o seu risco de problemas psicológicos. Para outros aquelas que estavam muito fixadas no seu papel maternal também ampliariam os seus riscos de transtornos mentais. Portanto não haveria escapatória para um desastre emocional na menopausa. A de uma certa forma uma crença popular que a menopausa geraria uma instabilidade emocional e mental, o que lhe levaria a tornar-se deprimida ou muito perturbada.

É inevitável que haja alterações psíquicas  na mulher neste período do seu ciclo de vida. Pois há uma associação entre feminilidade e a menstruação. A mulher sente a perda desta constatação mensal.  A perda de sua capacidade reprodutiva, se reflete igualmente em outras alterações que influenciam no seu furor feminino. Seus seios se tornam flácidos, o tecido subcutâneo adiposo que suaviza os seus contornos gradualmente desaparece, inicia o enrugamento da pele... Ou seja, o seu narcisismo sofre, porque já não será mais capaz de usar os seus encantos físicos para atrair. Ela pode sentir pesar pela pessoa que foi  mas não é mais.

Com este perfil definido anteriormente, não se é de estranhar que muitas mulheres tenham medo de apresentarem alterações  emocionais  no seu período de perimenopausa. Entretanto, ao contrário das crenças populares a maioria das mulheres não parecem sentir-se emocionalmente tão transtornadas como se delineou. Na pesquisa de  E. Martin (1987), observou que as mulheres que já haviam ultrapassado esta fase sentiam-se satisfeitas com não terem mais de preocupar-se com os seus ciclos menstruais ou temores de  uma gravidez não programada. Já as mulheres mais jovens do seu estudo  ainda associavam a menopausa com instabilidade emocional.

Tais medos, porém não são substanciados pelos trabalhos de pesquisa. Segundo Golub (1992) , “Os estudos psiquiátricos tem mostrado que hospitalizações por depressão e tentativa de suicídio não ocorrem mais frequentemente nesta etapa da vida. Não há diferenças em sintomas depressivos encontrados em  mulheres em outras etapas da vida em relação as que estão no climatério.  Um amplo estudo desenvolvido por McKinlay & McKinlay (1987) confirma estes achados. De acordo com estes pesquisadores, as alterações hormonais da mulher decorrente do processo fisiológico natural não estão significativamente relacionada com sintomatologia depressiva, ao contrário dos casos em que a menopausa foi induzida cirurgicamente”.

Mais do que as alterações hormonais, esta etapa da vida apresenta uma série de fatores estressores   que colaboram no desenvolvimento de sintomatologia depressiva. Por exemplo: responsabilidades com filhos adolescentes e pais idosos, morte dos pais, surgimento de doenças em amigos contemporâneos ou membros da familia... Tais eventos da vida poderiam resultar no inicio de sintomas depressivos ou exacerbar os sintomas da menopausa (Golub, 1992).

A mulher de meia-idade sente-se “esprimida” pela responsabilidade física e emocional de cuidados com o marido, filhos, pais, sogros e algum outro membro familiar doente ou dependente (McGoldrick, 1989).  Mulheres sem parceiros têm maior probabilidade de assumir responsabilidade de cuidados com pais idosos e doentes. Este papel acaba sendo assumido por muitas filhas no contexto familiar. O que nos leva pensar que muito do cansaço, irritabilidade e transtornos do sono da mulher de meia idade não se deve necessariamente a menopausa.

Segundo  Ussher (1989), parece ser evidente que eventos da vida estressores são mais provaveis de influenciar sintomas da mulher na menopausa do que fatores biológicos da interrupção da menstruação, ou do impacto do envelhecimento.  Entretanto, nós vivemos numa cultura em que o perfil da menopausa esta associado como uma crise da vida e que a mulher sofreria de uma particular síndrome . Chegando a ponto de a mulher se condicionar a ter queixas programáticas desta etapa. A mulher de meia idade fica condicionada a atribuir os seus sentimentos e reações a menopausa e o processo de envelhecimento do que aos fatores estressores próprios desta etapa da vida.

Contrapondo-se a muito dos mitos sobre a menopausa, pesquisadores tem demonstrado que para a maioria destas mulheres apresentam poucos problemas psicológicos (Golub,1992; Martim, 1987;McKinlay&McKinlay, 1987). O final dos ciclos menstruais representa um significativo marco na vida das mulheres, tanto para aquelas que foram mães como as que não(Apter,1995;Mercer et al., 1988). Tem a representatividade do encerramento de uma etapa da vida. A parte do significado psicológico e simbólico da menopausa, as pesquisas claramente indicam que  a maioria das mulheres dá as boas vindas tanto a cessação da menstruação como da fertilidade (Datan, Antonosky&Maoz, !981;Golub, 1992;Martim,1987).

Outro ponto discutido é que mulheres acima de 45 anos rejeitam o contexto que a menopausa significaria uma perda da feminilidade. Muitas referem sentimentos de bem estar durante e na sequência da menopausa. (Apter, 1995;Golub,1992: Martim,1987).

Pesquisas (Ireland,1993;Lisle,1996;Minuk,1995) contrariam a expectativa popular de que o final da fertilidade precipitaria crise na mulher sem filhos .

Igualmente contrária às crenças populares, a maioria das mulheres não parece estar devastada quando seus filhos deixam o seu “ninho”. Segundo alguns autores (Rubin, 1979;Unger&Crawford,1992), as mulheres estariam realmente na busca de terem mais tempo para se engajarem em atividades próprias,outros desenvolvimentos pessoais e de relacionamento.

Como um evento significativo da vida a menopausa talvez represente um assinalamento ou um despertar com a idéia da mortalidade, ou segundo Delaney et al.(1988) um renascimento. È um momento de avaliação do curso de sua vida e de reavaliar o rumo a ser desenvolvido (Apter, 1996). Igualmente com esta revisão de sua vida a mulher de meia idade adquire uma autodeterminação e uma melhor definição para a seqüência da vida.

Por todo o exposto, a mulher atual contraria o esteriotipo popular, ou seja, que os ganhos associados com a menopausa e com a transição da meia idade parecem serem maiores para a maioria das mulheres do que as supostas perdas. Alguns trabalhos (Apter,1996; Neuggarten et al., 1968) colaboram para isso, quando citam que mulheres pos menopausa relatam bem estar, mais confiança, calmas e mais livres do que antes da menopausa.

O inicio da menopausa e a duração da transição perimenopausica parece estar correlacionada com uma série de variáveis individuais e eventos da vida. Por exemplo, sobrepeso, altura maior, ter um parceiro amoroso e nunca ter ficado grávida estão associados com uma menopausa tardia. Já, inversamente uma menopausa precoce parece estar conectada com tabagistas pesadas, grande consumo de álcool, ter tido gêmeos e atividade profissional (Daniluk,J.,1998).

Outros fatores contribuiriam para mediar ou moderar a menopausa, tais como: aspectos nutricionais, estresse, doenças, raça, padrões familiares e fatores geográficos (Golub,1992) . O perfil de saúde pré-menopausa  também esta associado à previsão do nível de “desorganização” da saúde durante a menopausa. Ou seja,  mulheres menopausicas com mais sintomas tem história prévia com maiores problemas de saúde (Morokoff,1988). 

Há algumas evidências que sugerem haver diferenças na percepção e na experiência da menopausa, vinculadas ao nível sócio econômico, situação empregatícia e o “background” cultural (Ehrenreich & English, 1978; Martim;1987; Ganno,1985,1994). Alguns aspectos sócios culturais ficam marcados, como por exemplo: mulheres com emprego referem menos problemas com a menopausa. Também mulheres Européias e Americanas parecem ter consideravelmente maior nível de ansiedade e preocupação com a menopausa que as mulheres  Africanas e culturas Orientais.

Baseado na sua pesquisa Golub (1992), assinala que há uma percepção e experiência mais positiva da menopausa com aquelas mulheres que estão inseridas em culturas que valorizam mais as mulheres idosas. Ao contrário da mulher americana, nestas culturas o final do período fértil “liberta” a mulher para assumir papéis de autoridade e poder, e se aproximando mais do “status” do homem. Um claro exemplo, é o caso das mulheres japonesas onde muito poucas referem queixas de “ondas de calor” durante a menopausa.  Isto também poderia estar relacionado a dieta de baixas calorias, ou associado que mulheres japonesas  pós menopausicas apresentam um bom “status” em suas famílias.

Em duas outras pesquisas parecem reforçar a influência dos fatores culturais no processo da sintomatologia de menopausa. Flint (1982), em estudo feito na Índia, com uma casta superior, também encontrou uma relativa ausência de queixas de sintomas associados com a menopausa, além dos vinculados as alterações de fluxo menstrual.

Reforçando as diferenças culturais e étnicas, a pesquisa de Kronenberg (1990) não encontrou queixas de sintomas secundários da menopausa com mulheres de Maya.

Em relação as mulheres norte americanas a literatura indica que somente a minoria delas experimentam sintomas severos na menopausa que possam incapacitá-las para sua vida cotidiana. Independente de sua etnia ou nível sócio econômico, a maioria das mulheres quando se defrontam com a menopausa tem uma visão mais positiva do que antecipavam(Golub,1992; Unger & Crawford, 1992; Wilber, Miller & Montgomery,1995).

Já um estudo longitudinal produzido por Roberts, Chambers, Blake e Weber (1992), compararam  o ajuste psicossocial da mulher pós-menopausa com uma terapia de reposição hormonal continua (TRH), mulher com TRH cíclico e mulheres fazendo uso de suplemento com cálcio. Não foi encontrada diferença significativa entre os três grupos. Os resultados confirmaram um estado de bem estar na maioria das mulheres. Neste trabalho, somente 14% das estudadas nos três grupos não estavam bem ajustadas  com a menopausa. Sendo que as preocupações eram referentes “a problemas de saúde e dificuldades no seu relacionamento sexual. Suas experiências de estresse psicológico, como ansiedade, nervosismo, raiva e alterações de imagem corporal”.

Em relação aos fatores de risco para o desenvolvimento de um transtorno do humor nesta etapa, incluem história de transtorno mental prévio (pessoal ou familiar), condições de saúde geral precárias, fatores estressores sociais e história de menarca precoce.

Um estudo epidemiológico recente nos EUA- produzido pelo Harward Study of Moods and Cycles- indicou uma associação mais complexa entre a depressão e o processo perimenopausico. Basicamente o estudo se propunha acompanhar mulheres pré-menopausicas (entre 36 a 44anos) durante 3 anos, com avaliações semestrais de seus aspectos psíquicos, da eventual presença de alterações hormonais e da descrição de suas características menstruais. O  trabalho demonstrou uma associação entre o diagnóstico de transtorno depressivo e o desenvolvimento de maiores alterações hormonais ao longo do acompanhamento do estudo (maiores flutuações dos níveis séricos de hormônio folículo estimulante (FSH),  hormônio luteizante (LH) ou de estradiol (E2)).
Portanto o grupo populacional específico acima, estaria propenso a ter alguns cuidados preventivos.

Percebe-se que a menopausa é um fenômeno universal na vida da mulher adulta, quer seja natural ou cirurgicamente induzido. Entretanto é difícil prever com certeza qual a constelação de sintomas secundários que se manifestaram para uma determinada mulher.  As pesquisas indicam que “as mulheres que sofrem mais severamente na menopausa são aquelas que, em geral,  tem um declínio hormonal mais dramático”(Weideger, 1978). Isto é colaborado pelos os relatos das mulheres com menopausa induzida por cirurgia. Há também evidências que indicam a relação entre atitudes negativas  à menopausa e o aumento de sintomas (Barefford, 1991). Um outro estudo (Wilbur et al., 1995) encontrou uma alta relação entre atitudes negativas em relação à menopausa e altos níveis de depressão tanto na população africana-americana como na branca americana.

Infelizmente em nosso meio ainda não temos pesquisas mais apuradas que possam nos auxiliar no entendimento de uma maior particularidade das mulheres brasileiras.

Percebe-se pelas contribuições dos autores acima, como é difícil chegarmos a uma conclusão mais específica em relação a preponderância tanto de fatores biológicos, psicológicos ou sociais na resposta da mulher na menopausa.

Portanto devemos incorporar o avanço do conhecimento das alterações biológicas e fisiológicas da menopausa, mas estarmos atentos às percepções e experiências da “mudança”.(Greer, 1991).

Apresentação e Diagnóstico

Como em todas as outras etapas da vida os critérios diagnósticos e os instrumentos classificatórios utilizados no período peri-menopáusico não diferem.
A mulher apresenta sintomatologia em três grupos:
• Sintomas vasomotores – fogachos e calores noturnos
• Sintomas muculoesqueléticos – incluem atrofia mamária e cutânea, vaginite atrófica, artropatias degenerativas e osteoporose
• Sintomas emocionais e/ou comportamentais – flutuações do humor, insônia, irritabilidade, tensão, diminuição da energia e da disposição, redução ou perda da libido, dores de cabeça e sintomas disfóricos

O tema segue gerando controvérsias, pois estudos recentes (Schmidt et al.,1997;Stone e Pearlstein, 1994; Soares e Cohen, 2001) não conseguem ser conclusivos quanto a associação entre menopausa e os trantornos do humor.
Para McKinlay et al.(1987), os quadros depressivos seriam mais prevalentes entre as mulheres submetidas ao processo de menopausa de forma cirúrgica. Agrega-se a isto, o fato que tal situação tem o próprio stress cirúrugico como mais um evento da vida a colaborar no desenvolvimento da sintomatologia.
Os sintomas depressivos que mais freqüentemente se apresentam são:
• Irritabilidade
• Choro fácil
• Ansiedade
• Humor lábil ou depressivo
• Perda de energia ou motivação
• Diminuição da concentração
• Alterações na arquitetura do sono
 

Tratamento (abordagem psicoterápica)

O tema da menopausa segue tendo uma abordagem prevalente na literatura médica como um período de deficites e perdas. Conforme Choi (1995) os livros textos e as pesquisas tendem a enfatizar as alterações atróficas do sistema urogenital, conseqüências degenerativas associadas com o declinio hormonal e as condições potencialmente  patológicas associadas a menopausa. Não é a toa que muitas mulheres que se conflituam com os seus ciclos menstruais não se entusiasmem tanto com o seu final. Pois com esta visão descrita, qual mulher estaria desejosa em transpor este “rito de passagem” quando a próxima etapa é retratada como um declínio físico e mental, ou ainda com a possibilidade da continuação  do ciclo menstrual induzido artificialmente pelas terapias de reposição hormonal.

Para que a mulher possa transpor com mais sucesso esta etapa da vida terá que fazer uma negociação interna de uma forma que se veja fora do seu papel reprodutivo e ache significados para vida que não sejam restritos a biologia (Ussher,1989).